MedicinaSportiva.Ro - Portal Romanesc de Medicina Sportiva
Newsletter Medicina Sportiva
*

Centrul de recuperare medicala Recumed



PanSportMedical.Ro
Acest website utilizeaza cookies! Despre confidentialitate! Close(auto)english 

 PanSportMedical
WebSite Romanesc de Medicina Sportiva
website medical * medicina sportiva * traumatologie - recuperare sportiva * nutritie * articole * informatii



  Home

 Medicina Sportiva
 Traumatologie Sportiva
 Recuperare Medicala & Sportiva
 Dezvoltare Fizica
 Nutritie
 Sportul pentru toti
 Sistemul sanitar
 Link to PanSportMedical.Ro
 WebSite Map

 Forum  Medicina Sportiva:
www.medicinasportiva.ro


*
 
Servicii
Contact
Despre Noi
 








Opinie

Propunere:  Formular de avizare medico-sportiva  ←



Chestionar MEDICO-SPORTIV
- propunere -



   Utilizarea chestionarelor, inclusiv a celor medicale este larg raspandita mai ales datorita beneficiilor.
    Consider ca un astfel de chestionar utilizat in activitatea de avizare medico-sportiva prezinta multiple avantaje:
- pregateste sportivul/pacientul pentru intebarile din cadrul anamnezei;
- scurteaza timpul anamnezei - prin "concentrarea" atentiei medicului doar asupra problemelor de interes;
- si de ce nu ... ofera sportivului / pacientului o "ocupatie" in sala de asteptare, pentru perioada in care asteapta inceperea vizitei medicale.



Unitatea / Cabinetul Medical                                                                                       Nr:............/ data:......................

Chestionar MEDICO-SPORTIV

initiala / in continuarea fisei Nr:        data:              eliberata de:

NUME:                                          sex:      ani:         CNP:

sport:                          post/proba:                             vechime(ani):                    Club:

Legitimatie Sportiv Nr. data:


declar pe proprie raspundere urmatoarele:

1. NU / AM mai fost examinat din punct de vedere medico-sportiv
 in luna..............., anul.........., orasul...........................,
cand  NU / AM primit aviz favorabil pentru practicarea sportului - tip :.................................
 Precizari:....................................................................................................................................................................

2. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat cu afectiuni genetice / congenitale.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

3. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de epilepsie, pierderi de constienta, convulsii, lesin, ameteala.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

4. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de afectiuni nervoase ( pareze, paralizii etc .) sau psihice (depresie, anxietate, schizofrenie etc.). 
 Precizari:....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................

5. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de tulburari cardiace ( angina, tulburari de ritm, afectiuni  congenitale) sau vasculare.
 Precizari:....................................................................................................................................................................
De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de modificari ale tensiunii arteriale.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

6. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de tulburari sangvine (anemie, tulburari de coagulare, imunitate scazuta etc.). 
Precizari:....................................................................................................................................................................

7. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de tulburari respiratorii (astm etc.) inclusiv tuberculoza. NU / SUNT contact TB. 
 Precizari:....................................................................................................................................................................

8. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de boli hepatice (hepatita A, B, C, sau alte afectiuni).
 Precizari:....................................................................................................................................................................

9. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat cu afectiuni renale / vezicale.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

10. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat cu DIABET zaharat sau alta afectiune endocrina.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

11. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat cu afectiuni dermatologice / venerice.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

12. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat cu afectiuni reumatismele.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

13. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat cu afectiuni maligne.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

14. In ultimele 2 luni NU / AM suferit de boli infectioase ( hepatita, dizenterie, rujeola, rubeola, etc).
 Precizari:....................................................................................................................................................................

15. NU / SUFAR de deficite vizuale sau auditive
 Precizari:....................................................................................................................................................................
NU / PORT ochelari sau proteza auditiva.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

16. NU / SUFAR de disabilitati fizice, psihice, intelectuale care afecteaza abilitatea autointretinerii sau autoingrijirii.
NU / SUNT posesor al unor ajutoare / pensii / scutiri de munca / alte scutiri pe motive medicale.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

17. In ultimele 12 luni NU / SUNT consumator ( dependent ) de alcool sau alte substante: amfetamine, canabis, cocaina, opioide, anxiolitice, sedative sau alte substante interzise in sport (substante hormonale, diuretice etc.).
 Precizari:....................................................................................................................................................................

18. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit traumatisme cranio-facio-cerebrale, vertebrale, toracice, abdomino-pelvine sau ale membrelor (entorse, luxatii, fracturi, leziuni musculo-ligamentare ) inclusiv traumatisme diverse ( arsuri majore, plagi taiate, plagi muscate, electrocutari, accidente auto, etc.) care sa necesite internare, tratament chirurgical sau medical.
 Precizari:....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................

19. De la examenul precedent / nastere – NU / AM efectuat examene radiologice /tomografice / ecografii / rezonanta magnetica.
 Precizari:....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................

20.Pentru sexul feminin:In ultimele 12 luni NU / AM avut afectiuni ginecologice, obstetricale, sarcina.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

21. De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost spitalizat - NU / AM efectuat tratament spitalicesc.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

22. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit interventii chirurgicale.
De la examenul precedent / nastere – NU / MI-A fost recomandat tratament chirurgical.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

23. De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit orice alte afectiuni sau traumatisme nementionate anterior care au durat peste 2 saptamani sau au reaparut, chiar fara consult medical (de exemplu: dureri la nivelul coloanei vertebrale, la nivelul membrelor etc. )
 Precizari:....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................

24. In ultimele 12 luni am fost vaccinat pentru:....................................................................................................

25. In prezent NU / SUNT sub tratament medicamentos sau alta forma de tratament.
 Precizari:....................................................................................................................................................................

Consemnati daca in prezent va supara ceva in legatura cu sanatatea Dvs:
 Precizari:....................................................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................................................................

Pentru completarea acestui chestionar puteti solicita ajutorul medicului de familie sau personalului examinator.

Am luat la cunostinta ca: acest examen medical are scop preventiv; medicul examinator poate solicita examene medicale suplimentare, expertiza medico-sportiva in cadrul Institutului National de Medicină Sportivă Bucuresti sau refuzul avizarii.

Termenul de valabilitate al acestui aviz se poate modifica odata cu modificarea starii de sanatate (incapacitate temporara sau definitiva pentru sport - aparuta ulterior avizarii ); orice modificare in starea de sanatate va fi adusa la cunostinta medicului de lot, medicului de familie, medicului de specialitate sau medicului sportiv emitent al prezentului aviz – pentru precizarea diagnosticului si inscrierea pe aviz a perioadei de incapacitate.

Prezentarea la examenul de avizare se va face insotit de documentele de identitate(original), legitimatia de sportiv (original), documentele medicale pentru consultatiile sau tratamentele efectuate in alte unitati sanitare (original plus o copie xerografiata), fisa de avizare precedenta (original) – exceptand avizarea initiala, insotitor major pentru sportivii minori (rude pana la gradul I sau antrenor).

Am luat la cunostinta ca declaratiile false sau inexacte pot conduce la modificarea concluziilor examenului medical, avizul fiind considerat nul, consecintele revenindu-mi in totalitate.

data:                            
    semnatura de conformitate
   (numai in prezenta martorului :                                                    semnatura martor *:
  • sportiv                                                             * personal medico-sanitar din unitatea
  • reprezentat prin:                                                in care se desfasoara avizarea si care
    • NUME Prenume                                   a verificat identitatea sportivului sau insotitorului.
    • BI / CI: seria Nr.                                                              
    • calitate:




Note:

1.Chestionarul medico-sportiv se completeaza in 1 exemplar care ramane la serviciul de medicina sportiva care a efectuat examinarea. Refuzul avizarii se poate face fara motivatie scrisa si nu implica eliberarea acestui document.

2. Utilizarea chestionarului este optionala si este recomandat a fi utilizat impreuna cu Formularul (Avizul) medico-sportiv

3. Chestionarul este realizat astfel incat sa fie de marimea  A4 - 2 pagini.


cititi si:

  noiembrie 2008

Materialul publicat reprezinta opinia autorului. Autorul nu garanteaza ca informatiile continute in acest material sunt complete, actuale si este posibil sa existe erori.
Folositi acest material doar pentru informare - in cazul in care aveti intrebari - adresati-va autorului.
Materialul prezentat poate suferi modificari ulterioare.

top








Bibliografie
Parteneri media
Statistici website
...Cum sa?...
Termeni si Conditii

PanSportMedical.Ro
Copyright©PanSportMedical
Marca inregistrata.
Toate drepturile rezervate.
Aceso Suport - Web suport

Google
www www.pansportmedical.ro


 Best view: Firefox / Mozilla / Seamonkey / IE7+ / Opera / Safari;
Web suport: Aceso Suport
GSiteCrawler: Donate and keep the GSiteCrawler free!