Propunere:
Formular de avizare medico-sportiva
←
Chestionar
MEDICO-SPORTIV
- propunere -
Utilizarea
chestionarelor,
inclusiv a celor medicale este larg raspandita mai ales datorita
beneficiilor.
Consider ca un astfel de chestionar utilizat in
activitatea
de avizare medico-sportiva prezinta multiple avantaje:
-
pregateste
sportivul/pacientul pentru intebarile din cadrul anamnezei;
-
scurteaza timpul
anamnezei - prin "concentrarea" atentiei medicului doar asupra
problemelor de interes;
-
si de ce nu ... ofera sportivului / pacientului o "ocupatie" in sala de
asteptare, pentru perioada in care asteapta inceperea vizitei medicale.
Unitatea
/ Cabinetul Medical
Nr:............/
data:......................
Chestionar
MEDICO-SPORTIV
initiala
/ in continuarea fisei Nr:
data:
eliberata de:
NUME:
sex: ani:
CNP:
sport:
post/proba:
vechime(ani):
Club:
Legitimatie
Sportiv Nr. data:
declar
pe proprie raspundere urmatoarele:
1. NU
/ AM mai fost examinat din punct de vedere medico-sportiv
in
luna..............., anul..........,
orasul...........................,
cand
NU
/
AM
primit aviz
favorabil pentru practicarea sportului - tip
:.................................
Precizari:....................................................................................................................................................................
2.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost
diagnosticat cu
afectiuni genetice / congenitale.
Precizari:....................................................................................................................................................................
3.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de
epilepsie,
pierderi de constienta, convulsii, lesin, ameteala.
Precizari:....................................................................................................................................................................
4. De
la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de
afectiuni nervoase
( pareze, paralizii etc .) sau psihice (depresie,
anxietate, schizofrenie etc.).
Precizari:....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
5. De
la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de
tulburari
cardiace ( angina, tulburari de ritm, afectiuni congenitale)
sau
vasculare.
Precizari:....................................................................................................................................................................
De la
examenul precedent / nastere
–
NU / AM suferit de modificari ale tensiunii arteriale.
Precizari:....................................................................................................................................................................
6.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de
tulburari
sangvine (anemie, tulburari de coagulare, imunitate scazuta
etc.).
Precizari:....................................................................................................................................................................
7.
De la examenul precedent /
nastere – NU / AM suferit de tulburari respiratorii (astm
etc.)
inclusiv tuberculoza. NU
/ SUNT contact TB.
Precizari:....................................................................................................................................................................
8.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit de boli
hepatice (hepatita A, B, C, sau alte afectiuni).
Precizari:....................................................................................................................................................................
9.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost
diagnosticat cu
afectiuni renale / vezicale.
Precizari:....................................................................................................................................................................
10.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost
diagnosticat cu
DIABET zaharat sau alta afectiune endocrina.
Precizari:....................................................................................................................................................................
11. De
la examenul precedent / nastere – NU / AM fost diagnosticat
cu
afectiuni dermatologice / venerice.
Precizari:....................................................................................................................................................................
12.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost
diagnosticat cu
afectiuni reumatismele.
Precizari:....................................................................................................................................................................
13.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost
diagnosticat cu
afectiuni maligne.
Precizari:....................................................................................................................................................................
14.
In ultimele 2 luni NU / AM suferit de boli infectioase ( hepatita,
dizenterie, rujeola, rubeola, etc).
Precizari:....................................................................................................................................................................
15.
NU / SUFAR de deficite vizuale sau auditive
Precizari:....................................................................................................................................................................
NU /
PORT ochelari sau proteza
auditiva.
Precizari:....................................................................................................................................................................
16.
NU / SUFAR de disabilitati fizice,
psihice,
intelectuale care afecteaza abilitatea
autointretinerii sau autoingrijirii.
NU
/
SUNT posesor al unor ajutoare
/ pensii / scutiri de munca / alte scutiri pe motive medicale.
Precizari:....................................................................................................................................................................
17.
In ultimele 12 luni NU / SUNT
consumator ( dependent ) de alcool sau alte substante: amfetamine,
canabis, cocaina, opioide, anxiolitice, sedative sau
alte substante
interzise in sport (substante hormonale, diuretice etc.).
Precizari:....................................................................................................................................................................
18.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit
traumatisme
cranio-facio-cerebrale, vertebrale, toracice, abdomino-pelvine
sau
ale membrelor (entorse, luxatii, fracturi, leziuni
musculo-ligamentare ) inclusiv traumatisme diverse (
arsuri majore,
plagi taiate, plagi muscate, electrocutari, accidente auto, etc.)
care sa necesite internare, tratament chirurgical
sau medical.
Precizari:....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
19. De
la examenul precedent / nastere – NU / AM efectuat examene
radiologice /tomografice / ecografii / rezonanta magnetica.
Precizari:....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
20.Pentru
sexul feminin:In ultimele 12 luni NU / AM avut afectiuni
ginecologice, obstetricale, sarcina.
Precizari:....................................................................................................................................................................
21.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM fost spitalizat
- NU / AM
efectuat tratament spitalicesc.
Precizari:....................................................................................................................................................................
22.
De la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit
interventii
chirurgicale.
De
la examenul precedent / nastere – NU / MI-A fost recomandat
tratament chirurgical.
Precizari:....................................................................................................................................................................
23. De
la examenul precedent / nastere – NU / AM suferit orice alte
afectiuni sau traumatisme nementionate anterior
care au
durat peste 2 saptamani sau au reaparut, chiar fara consult
medical (de exemplu: dureri la nivelul coloanei vertebrale,
la
nivelul membrelor etc. )
Precizari:....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
24.
In ultimele 12 luni am fost
vaccinat
pentru:....................................................................................................
25.
In prezent NU / SUNT sub
tratament medicamentos sau alta forma de tratament.
Precizari:....................................................................................................................................................................
Consemnati
daca in prezent va supara ceva in legatura cu sanatatea Dvs:
Precizari:....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
Pentru
completarea acestui
chestionar puteti solicita ajutorul medicului de familie sau
personalului examinator.
Am
luat la cunostinta ca: acest examen medical are
scop preventiv;
medicul examinator poate solicita examene medicale suplimentare,
expertiza medico-sportiva in cadrul Institutului National de Medicină
Sportivă Bucuresti sau refuzul avizarii.
Termenul
de valabilitate al
acestui aviz se poate modifica odata cu modificarea starii de
sanatate (incapacitate temporara sau definitiva
pentru sport -
aparuta ulterior avizarii ); orice modificare in starea de sanatate
va fi adusa la cunostinta medicului de lot,
medicului de familie,
medicului de specialitate sau medicului sportiv emitent al
prezentului aviz – pentru precizarea
diagnosticului si
inscrierea
pe aviz a perioadei de incapacitate.
Prezentarea
la examenul de
avizare se va face insotit de documentele de identitate(original),
legitimatia de sportiv (original), documentele
medicale pentru
consultatiile sau tratamentele efectuate in alte unitati sanitare
(original plus o copie xerografiata), fisa de
avizare precedenta
(original) – exceptand avizarea initiala, insotitor major
pentru
sportivii minori (rude pana la gradul I sau
antrenor).
Am
luat la cunostinta ca
declaratiile false sau inexacte pot conduce la modificarea
concluziilor examenului medical, avizul fiind
considerat nul,
consecintele revenindu-mi in totalitate.
data:
semnatura
de conformitate
(numai
in prezenta martorului :
semnatura martor *:
- sportiv
* personal medico-sanitar din unitatea
- reprezentat
prin:
in care se desfasoara avizarea si care
-
NUME
Prenume
a verificat
identitatea sportivului sau insotitorului.
-
BI
/ CI: seria
Nr.
- calitate:
Note:
1.Chestionarul
medico-sportiv se completeaza in 1 exemplar care ramane la serviciul de
medicina sportiva care a efectuat examinarea. Refuzul avizarii
se poate face fara motivatie scrisa si nu implica eliberarea acestui
document. 2. Utilizarea chestionarului este
optionala si este recomandat a fi utilizat impreuna cu Formularul
(Avizul) medico-sportiv3.
Chestionarul este realizat astfel incat sa fie de marimea A4
- 2 pagini.
cititi
si:
noiembrie
2008
Materialul
publicat reprezinta
opinia autorului. Autorul nu garanteaza ca informatiile continute in
acest material sunt complete, actuale si este posibil sa existe
erori.
Folositi acest material doar pentru informare - in cazul in
care aveti intrebari - adresati-va autorului.
Materialul
prezentat poate
suferi modificari ulterioare. |
|
